河北省中小学教师资格申请人员体检表(模板)

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河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

姓名

性别

年龄

婚否

民族

一寸免冠

近照

籍贯

联系

电话

身份证

号 码

既往病史

心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病

( ) ( )( ) ( ) ( )( ) ( ) ( ) ( )

裸眼

视力

矫正

视力

矫正后

视力

医师意见

签字

辨色力

眼病

听力

左耳       米

右耳          米

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

身高             公分

体重

医师意见

签字

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

头颈

 其它

营养状况

医师意见

签字

血压

心脏

呼吸

腹部

神经 

其它

心电图

医师签字

胸部透视

医师签字

肝功能

转氨酶

医师签字

其他

体检结论

                         负责医师签字

检验医院

意 见

体检医院公章

年  月  日

  点此下载申请中小学教师资格人员体检表.doc

  注:1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。

  2、既往病史一栏,由本人如实填写,须在病名下面划横线,并在括号内写明患病时间。

温馨提示:微信搜索公众号石家庄本地宝,关注后在对话框【教师资格体检】可获河北省2022年上半年教师资格证体检医院、预约方式、报告领取及咨询电话等。

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