石家庄栾城区三苏小学健康状况登记表
导语 石家庄市栾城区三苏小学学生健康状况登记表需填写返校前14天体温监测情况，返校当日将此表交班主任核查备案。
石家庄市栾城区三苏小学学生健康状况登记表
|
姓名
|
|
性别 |
|
班级 |
|
|||||||||||
|
监护人姓名及电话 |
|
工作单位 |
|
|||||||||||||
|
|
工作单位 |
|
||||||||||||||
|
家庭住址 |
|
|||||||||||||||
|
1.暑假期间的行动轨迹（去向，起止时间，路线） |
|
|||||||||||||||
|
2.是否有生病或者发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等） |
|
|||||||||||||||
|
3.本人或家庭成员是否去过高风险地区（人员、时间及路线） |
|
|||||||||||||||
|
4.是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触接触（有何症状，有何接触，是否隔离） |
|
|||||||||||||||
|
5.本人目前身体状况（有无传染病、有何病） |
|
|||||||||||||||
|
6.共同生活的家庭成员目前身体健康状况（有无传染性疾病、有何病） |
|
|||||||||||||||
|
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃） |
||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
父母或其他监护人签字： |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
注：
1.返校当日将此表交班主任核查备案
2.此表可打印可手写。统一用A4纸
3.此表需如实记录开学前14天的记录。
4.体温测试要真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。
5填写日期从8月18号开始到8月31号。
温馨提示：搜索微信公众号【石家庄本地宝】，关注后在对话框回复【开学】可查看2024年石家庄中小学开学时间、查询预防接种证流程、节假日放假安排、活动推荐等。
